在我们的日常工作中，会经常提到病案、病历、病例这几个词语，很多人分不清楚其中的具体区别，今天就从三者的区别以及病案在我国历史的发展历史沿革聊聊病案的那些事儿。

中国的文字发展历史源远流长，文字本身代表了其最真实的含义，这也是我国文字的魅力所在。病案，病历，病例，三个都是目前临床中常用到的术语。

   病案    

医疗机构为患者建立的系统性医疗档案，包含诊断、治疗、检查等全过程记录。目前病案所包含的意思不再仅指医疗记录了而是指更为广义的健康记录。

   病历    

患者个人健康状况的历史记录，侧重疾病发展和诊疗过程。

   病例    

针对特定疾病或患者的典型临床案例，用于教学、研究或学术讨论。

病案的发展历史沿革

  古代萌芽阶段（先秦至明清） 

1，原始记录的诞生：

殷商时期（公元前 1600—1046 年）：

甲骨文记载疾病名称（如 “疾目”“疾足”）及占卜治疗记录，体现早期对疾病的观察与记录意识。

春秋战国（公元前 770—221 年）：

《黄帝内经》提出 “四诊合参” 诊疗原则，奠定中医病案的理论基础。

实践案例：扁鹊 “望齐侯之色” 的记载，展现早期症状观察与预后判断。

 2，标准化与法律属性的萌芽：

秦代（公元前 221—207 年）：

睡虎地秦简《封诊式》记录司法检验案例，包含 “爰书”（现场记录）与 “诊籍”（诊断结论），是中国现存最早的标准化病案雏形。

汉代（公元前 202—220 年）：

淳于意首创 “诊籍” 制度，记录患者姓名、症状、治疗及疗效，被司马迁《史记》誉为 “病历之祖”。

唐代（618—907 年）：

太医署设 “医案” 记录制度，孙思邈《千金方》记载各科医案，强调 “辨证论治” 的规范化表达。

3. 技术载体的演进

载体变迁：从甲骨文、竹简、帛书到纸质病案，唐代出现 “医方手卷”，宋代雕版印刷术推动医案文献传播。

明清时期：叶天士《临证指南医案》等著作将医案与学术思想结合，形成 “一案一论” 的分析范式。

  近代转型阶段（清末至 1949 年） 

1. 西医引入与体系变革：

19 世纪末：

西医医院（如广州博济医院）引入西方病案制度，采用 “主诉 - 现病史 - 诊断 - 治疗” 格式，与中医 “医案” 形成双轨并行。

1915 年：

中华医学会成立，推动病案术语标准化，引入 “病程记录”“出院小结” 等概念。

2. 法规与专业化建设：

1935 年：

国民政府颁布《医师法》，要求医生完整记录病案并保存 10 年，首次以法律形式规范病案管理。

1947 年：

上海医学院开设 “病案管理学” 课程，培养专业人才。

  现代数字化阶段（1949 年至今）

1. 制度规范化：

1951 年：

卫生部《医院工作条例》明确病案为法律文件，规定 “门诊病历保存 15 年，住院病历永久保存”。

1982 年：

《全国医院工作条例》要求病案内容涵盖 “主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见” 六要素。

2. 电子化与智能化突破

1995 年：

北京协和医院启用首个国产电子病历系统（HIS），实现医嘱与检验报告电子化。

2010 年：

国家卫健委启动 “电子病历系统功能应用水平分级评价”，推动结构化病历普及。

2020 年：

广东省试点 “区块链 + 电子健康档案”，患者可授权医疗机构调阅历史病案。

3. 大数据与政策驱动

2018 年：

国家健康医疗大数据中心成立，整合全国 30% 以上三级医院病案数据。

2023 年：

《互联网诊疗监管细则》要求线上诊疗病案保存不少于 5 年，推动远程医疗病案规范化。

中国病案发展呈现 “双轨融合” 特征：古代以中医 “医案” 为主导，侧重经验传承；近代西医引入后形成现代病案体系；数字化时代通过技术创新实现标准化与智能化。未来，随着 AI、5G 等技术的深度应用，病案将从 “诊疗记录” 升级为 “精准医疗数据枢纽”，同时需应对数据隐私、跨系统兼容等挑战。