作为医疗行为记录的重要载体,病案一直是医疗质量管理数据信息的主要来源,也是开展科研工作的基础,其重要性不言而喻。但在实际工作中,病案这一重要文书的质量管理,仍是各家医院尚需持续建设的重要任务。

国家卫生健康委发布了国卫办医函｛2021｝28号《病案管理质量控制指标(2021年版)》,可以说是将病案问题纳入了重要管理任务，与国卫办｛2016｝年24号《病案首页数据质量管理与控制指标》不同,本次将质量控制延伸至全病历。文件提供了27个计算公式,涵盖了人力资源配置指标、病历书写时效性指标、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标五个方面。诸多指标下,国家规范医疗质量的决心可见一斑。

经过梳理发现：少部分已监控指标（病历甲级率、编码正确率等为抽查形式）与标准规定分子分母（全部病历）不同；部分指标（人力资源指标）之前未监控，现在可想办法手工统计获取；可大部分指标需要信息化及医院投入监管才可能实现提取和监控。

那么，通过对国卫办医函｛2021｝28号文的学习与梳理，与大家总结分享如下：

一、政策意义

不可否认，随着国家三级公立医院绩效考核将病案首页质量纳入考核，DRG/DIP的推行,病案在医院中的角色发生了剧变。从起初仅是医院医疗行为的载体,到如今的承载医保结算凭证的重任,成为了决定医院运营成本及收入的核心因素。

这时人们才发现,很多医院的病案首页数据并不合理,评判医疗质量的基础参数不合理,计算出的结果自然也不合理,过去文字的传承变成了今日经营的风险。因此,病案首页的数据质量必须被规范,而要规范病案首页的质量,就必须从病案本身的质量下手。

当然,国家卫健委此番政策下,更重要的,是在将医疗健康大数据的发展作为国家战略的大背景下,找到解决医疗大数据不规范、高成本、低价值问题的方法,进而将经验驱动转化为数据驱动,以洞察医疗体系的问题,并找到解决之道。

二、27条病案管理质量控制指标分析

（一）人力资源配置指标

病案科的人才缺失问题一直是制约病案质量的关键因素。一方面,病案质控对质控员的能力有着极高的要求,合格的质控员需具有临床背景。另一方面,一份病案长达数十页至上百页不等,质控需要花费大量的时间,即使是经验丰富的医师也很难短时间从大量资料中找出其中的错误,很多错误需要质控人员联系病案中的各个部分才能找出,这无疑对质控员的各方面能力都提出了极高的要求。

而种种因素之下, 现阶段很多医院病案科人员不足，且非临床相关专业及病案信息相关专业人员占比较高，长时间以来病案管理或多或少存在质量上的问题。文件提到将统计住院病案管理人员、门诊病案管理人员、病案编码人员的月均负担量,本质是要对病案科的实际人力资源需求进行摸底。

（二）病历书写时效性指标

文件第二部分要求入院记录、手术记录、出院记录、病案首页记录在24小时内完成，这些标准在过去（2010年的《病历书写基本规范》）早有制定,而大部分医院并未按要求进行监管。

实际情况是，各家医院关于病历书写时效性的问题普遍较为严重，为了提高医生工作效率及医疗文书规范，很多医院的电子病历设置各种记录模板供医生调用，医生书写病历通常是调用模板或患者的历史住院病历,在此基础上进行微调,这就极大可能导致实际情况与病历记录的不符。

而病案要充当支付凭证和法律凭证,就应该有一个时效性的约束条件防止信息被篡改。因此,对于时效性控制的内核,是为了保证其数据在作为DRG支付证据时,维护支付行为的公平性与合理性。保证了病历记录的时效性就意味着保证了病历作为支付凭证的可靠性。

个人以为，在电子病历信息化助力的当下，关于时效性监管的难度理应不大，关键在于相关部门是否有监管的决心并付诸行动。

（三）重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率

2020年12月31日,以国家卫健委为首的八部委联合发布《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》强调了加强医疗管理,进一步规范医疗行为。而重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率中的11项指标便为未来的监管提供了数据支持。但如果没有人力和信息化的强有力保障，想要监控这些指标，其难度可以想象！

（四）病历归档质量指标

病历归档质量指标总共9个,其中较为针对性的是主要诊断填写正确率、主要诊断编码正确率、主要手术填写正确率、主要手术编码正确率四个指标,这些指标将进一步推进病案质量,最终使其符合DRG的要求。这也将是各家医院病案首页质控的关键所在！

三、对医院的影响

对于医院而言,指标监控上报的要求，一定程度上加重了医生日常工作负担,对医院信息采集、数据相互佐证的能力提出了要求,需要医院进一步加大对信息化建设的投入,提升医院互联互通与风险控制能力。从长远看,医院医疗服务质量将因此提升,盈利方式也将由过去的多样化运营转向DRG/DIP奖励。

当然，在现有医疗人力结构背景下,要想提高数据质量、完善诊疗流程,最好的方式便是通过信息化手段,将更多冗杂的工作交予人工智能解决,将过去以人力为主的抽查式质控转向以计算机为主的全面内涵质控,实现对收集数据的全盘处理。因此,建立监测指标只是第一步,如何借助信息化甚至人工智能技术,将指标合理性评价常态化,使整个体系高效的运转起来,还有很长的路要走！